新型农村合作医疗制度计划实施方案

　　住院医疗费用补偿比例(单位：元)

　　医院 类别

　　镇卫生院

　　区级 定点医院

　　区外协议 定点医院

　　区外非协议 定点医院

　　起付标准

　　100

　　300

　　500

　　600

　　补偿比例

　　300元以下

　　30%

　　60%

　　1万元以下

　　50%

　　1万元以下

　　40%

　　300元以上

　　70%

　　1万元以上

　　60%

　　1万元以上

　　50%

　　2. 门诊治疗费用：门诊费用补偿不设起付钱，单次门诊费用补偿比例为25%，每年度每户最多补偿不超过每户人均15元的总额;慢性病门诊补偿比例为40%，每人每年累计补偿最高不超过2000元。

　　3. 参合人员持证住院分娩实行定额补助，正常分娩每次补偿200元，手术产每次补偿300元。产后并发症、合并症按照住院标准补偿。

　　4. 恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排异治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行。

　　5. 在中医定点医疗机构使用中药和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高10个百分点。在祁门县公立蛇伤医疗机构住院，参照区外协议医疗机构标准补偿。因精神病在市二院住院，补偿比例比其他区外协议医疗机构提高10个百分点。

　　八、就医程序及结算办法

　　(二十二)住院治疗：参合人员因病确需住院，可凭《合作医疗证》和本人身份证(16岁以下参合人员凭户口本，下同)，选择区内定点医疗机构住院，出院时定点医疗机构按统筹补偿方案直接办理医疗费用的补偿。

　　(二十三)转诊转院、急诊住院治疗：参合人员因病确需要转往区外医院就医者，应在首诊医院填写《转诊转院申请表》，经区级医院审核，报区合管局同意;参合人员因急重症疾病住区外医院，应在五个工作日内与区合管局联系，备案同意。医疗终结后，由本人或其家属出具患者身份证、处方、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料，到区合管局办补偿手续，补偿金由区合管局审批后，予以补偿。

　　(二十四)外出期间住院：参合人员外出期间急诊住区外医院(含务工、探亲等外出)，应在五个工作日内与区合管局联系，备案同意。医疗终结后，由本人或其家属出具患者身份证、处方、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料，到区合管局办理补偿手续，补偿金由区合管局审批后，予以补偿。

　　(二十五)门诊统筹就医：普通门诊就医与补偿按《屯溪区新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》执行;慢性病门诊就医与补偿按《屯溪区新型农村合作医疗慢性病门诊费用补偿暂行规定》执行。

　　(二十六)参合人员持证住院分娩：在区内定点医院住院分娩，经所住医疗机构审核确定为正常分娩后，直接垫付给参合人员。在区外定点医疗机构住院分娩，出院后凭《合作医疗证》、生育证、身份证、收费收据等材料到户口所在地合作医疗定点镇卫生院办理补偿手续。医疗机构每月汇总报区合管局结算。

　　(二十七)定点医疗机构结算：

　　1. 实行垫付制的定点医疗机构每月5日前应直接将参合者《住院医疗费用结算表》、专用处方、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料上报区合管局，经区合管局、财政局审核无误后，与定点医疗机构办理结付。参合者同时参加商业保险的，可在定点医疗机构办理补偿手续后，其原始发票复印件由定点医疗机构存档上报，原件交参合者到保险公司办理补偿手续。对同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿。但第二次补偿在新农合部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核和结算。

　　2. 区合管局每月将应支付给定点医疗机构垫付补偿款的90%直接汇至定点医疗机构相关帐户，其余部分根据平时和年终考核结果按比例返还。具体考核办法由区合管局另行制定。

　　九、定点医疗机构的确定及就诊管理

　　(二十八)实行合作医疗定点医疗机构制度，合作医疗定点医疗机构管理办法由区卫生行政部门制定。

　　(二十九)合作医疗定点医疗机构的确定程序，由各医疗卫生单位向区卫生行政部门提出申请，经审核批准后向社会公布。

　　十、奖惩及其他

　　(三十)对在实施新型农村合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人，区政府给予表彰和奖励。

　　(三十一)区合作医疗管理委员会办公室会同有关部门对违反本方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。

　　(三十二)定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下，由区合管局报区卫生行政部门批准，取消其定点医疗机构资格。

　　(三十三)参合人员不遵守管理规定，弄虚作假、虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，全区通报，同时取消当年及次年参合资格。

　　(三十四)年底可视合作医疗基金节余情况，组织安排当年未享受补偿的农户，以户为单位选一人参加健康体检。

　　(三十五)本方案自20xx年5月1日起施行，原《屯溪区新型农村合作医疗制度实施方案》(屯政办〔20xx〕71号)同时废止。

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